Ο καθ
ένας μας έχει τη δική του εικόνα για την Ψυχική νόσο. Για τους περισσότερους, η ψυχική νόσος αντιπροσωπεύεται από εκείνο το παράξενο παιδί στο χωριό που έτρεχε συνέχεια και χωρίς λόγο, ταυτίζεται με εκείνη την κυρία που λέει όλη την ώρα παράξενα πράγματα, σχετίζεται με τον άλλο κύριο, που έχει εκείνο το φοβιστικό βλέμμα, «αποκαλύπτεται» με ρεπορτάζ της τηλεόρασης τα οποία μιλάνε (ή μιλούσαν) για ψυχιατρεία-φυλακές-τρώγλες, από περιστατικά που έρχονται στο φως της δημοσιότητας (τύπου Κωσταλέξι) ή με ταινίες- θρίλερ που έχουν ως πρωταγωνιστή κάποιο ψυχικά διαταραγμένο άτομο. Πολλές από αυτές τις εικόνες προκαλούν απέχθεια, φόβο και επιφυλακτικότητα. Ὀμως είναι αναμφισβήτητα εικόνες που συνδέονται με τα βιώματά μας ακόμα και αν αντιπροσωπεύουν εν πολλοίς εικόνες του παρελθόντος. Αυτές οι εικόνες, ακόμα και αν τις συναντούμε κάποιες φορές στη σύγχρονη πραγματικότητα δεν συνιστούν αντικειμενική αποτύπωση της ψυχικής νόσου, αλλά αποτελούν κομμάτι της και μάλιστα μικρό.
Όταν ένας ασθενής περνά την πόρτα του ιατρείου, δεν πρέπει μόνο να εντοπιστεί, να αξιολογηθεί, να περιγραφεί και αντιμετωπιστεί το πρόβλημά του. Πρέπει οπωσδήποτε από την αρχή ακόμα της επαφής να διερευνηθεί και η εικόνα που έχει για την ψυχική νόσο. Πρέπει να εντοπιστούν οι δυσπροσαρμοστικές του πεποιθήσεις, οι εμπειρίες, οι «ταμπέλες» και τα κλισέ που τριγυρνούν στο μυαλό του, ο φόβος και το άγχος της σύγκρισης του προσωπικού του προβλήματος με το πρόβλημα του γνωστού, του γείτονα ή του συγγενή που είναι ασθενής ψυχικά και με τον οποίο συγκρίνεται. Σε κάθε περίπτωση πρέπει να αναγνωστεί τουλάχιστον η κυρίαρχη εικόνα που έχει για τη ψυχική νόσο εν γένει.
Μετά την ολοκλήρωση του διερευνητικού κομματιού, έρχεται το κομμάτι της θεραπείας. Αυτή μπορεί να είναι μιλώντας με γενικούς όρους, είτε η φαρμακοθεραπεία ή η ψυχοθεραπεία με τις ποικίλες της εκφάνσεις. Το κομμάτι της φαρμακοθεραπείας είναι αυτό που κατεξοχήν δημιουργεί συνήθως στους ασθενείς την μεγαλύτερη δυσφορία-ανησυχία.
Τρείς είναι οι κύριοι λόγοι που συνήθως συμβαίνει αυτό:
Ο πρώτος είναι ότι μερικές φορές η ψυχική νόσος συνοδεύεται από μειωμένη εναισθησία. Εναισθησία είναι η δυνατότητα που έχει ένας άνθρωπος να καταλαβαίνει ότι πάσχει σε ψυχικό επίπεδο. Μπορεί η νόσος του να είναι φανερή στους γύρω, αλλά όχι στον ίδιο. Αυτό είναι συχνό φαινόμενο στις ψυχωτικές διαταραχές και στη διπολικότητα, ειδικά όταν η διάθεση είναι αυξημένη (άνω πόλος, υπομανία-μανία). Ο ασθενής λοιπόν δεν καταλαβαίνει ότι πάσχει, άρα δεν καταλαβαίνει ότι πρέπει να κάνει κάτι γι’ αυτό. Ή δεν καταλαβαίνει με ποιο τρόπο μπορεί να τον βοηθήσει η ψυχιατρική αγωγή. Κάποιες φορές μάλιστα πιστεύει ότι η φαρμακευτική αγωγή είναι και μέρος του προβλήματός του και την αποφεύγει πάση θυσία. Βιώνει λοιπόν τη φαρμακευτική αγωγή ως κίνδυνο (σε ψυχωτικές διαταραχές κυρίως) ή ως άχρηστη επιβάρυνση (στην υπομανία-μανία που αισθάνεται καλά. Ποιος άνθρωπος που αισθάνεται καλά θέλει να λάβει φάρμακο;)
Ο δεύτερος λόγος είναι η προσωπική προτίμηση. Υπάρχει μία μερίδα ασθενών που δεν θέλουν να λαμβάνουν οποιαδήποτε φαρμακευτική αγωγή. Συνδέουν ενδεχομένως την αγωγή με την αίσθηση της προσωπικής φθοράς και αδυναμίας και σιχαίνονται την πιθανότητα της αποδοχής σε ψυχικό επίπεδο ότι μπορεί να βρεθούν σε μία κατάσταση όπου θα πρέπει να βοηθηθούν από εξωτερικό παράγοντα, (τουλάχιστον για προβλήματα που μπορεί να διαρκούν). Ο εξωτερικός παράγοντας-φάρμακο που μπορεί να βοηθήσει βιώνεται εδώ ως απόδειξη-υπενθύμιση της φθαρτότητας του εγώ και ως τέτοιος απορρίπτεται. Εξάλλου, η ψυχιατρική αγωγή είναι αγωγή κατ’ εξοχήν μακρά (διάστημα μηνών τουλάχιστον) στις περισσότερες των περιπτώσεων, για να μπορεί ο ασθενής να βιώνει τα διαρκή θετικά της αποτελέσματα, εξ’ ου και η δυσφορία στην αποδοχή της.
Ο τρίτος βασικός λόγος είναι το ψυχιατρικό στίγμα. Πολλοί ασθενείς φοβούνται και στην παραμικρή πιθανότητα φαρμακευτικής αγωγής (αναφερόμαστε σε ασθενείς που δεν παρουσιάζουν μειωμένη εναισθησία). Αυτοί έχουν αισθανθεί ότι το πρόβλημα που βιώνουν εντοπίζεται στην ψυχική σφαίρα. Από τη μία πλευρά είναι διατεθειμένοι να συνεχίσουν να ταλαιπωρούνται, να βιώνουν δυσλειτουργία και δυσφορία (λόγω του φόβου της στιγματοποίησης), από την άλλη όμως νιώθουν αρκετά απελπισμένοι και γι’ αυτό απευθύνονται σε γιατρό. Η θέση που έχουν περιπέσει είναι θέση έντονης αμφιβουλησίας-αμφιθυμίας. Πιθανόν να έχουν πραγματοποιήσει μία πρώτη απόπειρα ψυχοθεραπείας, που όμως δεν τους βοήθησε επαρκώς (δεν είχαν τα αποτελέσματα που θα επιθυμούσαν).
Εύλογα αναρωτιέται τότε κανείς, μα τί ζητούν από το γιατρό; Ζητούν την ανακούφιση, αυτό είναι το μόνο βέβαιο, ενδεχομένως ανακούφιση με ένα τρόπο μαγικό, με μία λύση χωρίς κόστος. Το κόστος που δεν είναι έτοιμοι να αναλάβουν φαίνεται στην ανησυχία που δείχνουν όταν προτείνεται μία φαρμακευτική αγωγή. Σε αυτή την περίπτωση, το κριτήριο της συναίνεσης στην αγωγή μπορεί να είναι «η βαρύτητα» της. Το φάρμακο είναι αποδεκτό εφόσον είναι κάτι «ελαφρύ». Σαν αυτό «της γειτόνισσας» που το παίρνει και είναι περδίκι. Ενδεχομένως μάλιστα να είναι ένα φάρμακο που να είναι «φυτικό», να μην δημιουργεί κανένα «πρόβλημα», ή να μπορεί κανείς να το λαμβάνει κατά βούληση περιστασιακά και να είναι αποτελεσματικό ως λύση κατά περίσταση.
Το φάρμακο «της γειτόνισσας», είναι κατά πάσα πιθανότητα ένα αγχολυτικό, σπανιότερα ένα αντικαταθλιπτικό. Μπορεί να το έχει συνταγογραφήσει ο παθολόγος ή ο οικογενειακός-γενικός ιατρός. Άρα, σύμφωνα με τον τρόπο σκέψης του ασθενούς, αφού το γράφει ο παθολόγος δεν είναι ψυχιατρικό, άρα δεν υπάρχει το άγχος της ταμπέλας.
Εδώ, η κυρίαρχη ιδέα στον άνθρωπο που επηρεάζεται από το φόβο του ψυχιατρικού στίγματος είναι ότι η φαρμακευτική κατηγορία του φαρμάκου καθορίζεται από το ποιος το συνταγογραφεί και όχι από τον τρόπο λειτουργίας, το περιβάλλον δράσης του ίδιου του φαρμάκου και τα φαρμακολογικά του χαρακτηριστικά. Στην ίδια κατηγορία εμπίπτει και η χορήγηση φαρμακευτικής αγωγής από το φαρμακοποιό (όποτε και εφόσον αυτός υποκύπτει σε αυτό το ατόπημα), που μπορεί να χορηγήσει ένα αγχολυτικό, αλλά συνήθως «ήπιο» ή κάποιο φυτικό προϊόν. Δηλαδή αφού το έδωσε ο φαρμακοποιός για «ελαφρύ» πρέπει να είναι και έτσι.
Η αλήθεια όμως είναι ότι τα φάρμακα ανεξαρτήτως θεραπευτικής κατηγορίας δεν κατηγοριοποιούνται ποτέ σε «βαριά» και σε «ήπια-ελαφριά» (Μερικές φορές όμως χαρακτηρίζονται ως τέτοια και από συναδέλφους γιατρούς, για να πειστεί να τα λάβει εύκολα και γρήγορα ο ασθενής- με αποτέλεσμα να δημιουργούνται όμως έτσι εσφαλμένες πεποιθήσεις). Τα ψυχιατρικά φάρμακα (και γενικότερα τα φάρμακα) χαρακτηρίζονται από μεγαλύτερη ή μικρότερη αποτελεσματικότητα στο πρόβλημα για το οποίο θα κληθούν να δράσουν. Κάθε ένα από αυτά έχει ιδιαίτερο προφίλ ενδεχόμενων ανεπιθύμητων ενεργειών, που δεν διαφέρουν όμως σημαντικά από τις ανεπιθύμητες ενέργειες οποιοδήποτε άλλων φαρμάκων στην ιατρική (ίσως μάλιστα κάποιες φορές τα φάρμακα που χρησιμοποιούνται ευρέως από την Ψυχιατρική να είναι και καλύτερα ανεκτά από άλλα). Τέλος, κάθε φάρμακο έχει ένα δοσολογικό εύρος στο οποίο παρουσιάζει τα βέλτιστα αποτελέσματα.
Ο προσδιορισμός ενός φαρμάκου ως «ελαφρού» ουσιαστικά αντιπροσωπεύει περισσότερο την επιθυμία του πάσχοντος. Είναι η επιθυμία ταύτισης του φαρμάκου με μία συγκεκριμένη ομάδα ανθρώπων που έχουν συγκεκριμένα χαρακτηριστικά και κατ’ επέκταση αφορά στην επιθυμία του ασθενούς να ανήκει σε αυτή την ομάδα. Τα «ελαφριά» φάρμακα δίνονται στα «ελαφριά» προβλήματα (το είδος που ελπίζει πως παρουσιάζει ο ασθενής) και τα «βαριά» φάρμακα στα «βαριά» προβλήματα- με τα οποία ο ασθενής έχει έρθει σε επαφή συνήθως με τραυματικό τρόπο μέσω φημών, τηλεόρασης, σινεμά και αστικών μύθων που προαναφέρθηκαν. Ως εκ τούτου σε καμία περίπτωση δεν θα ήθελε να του συστήσουν κάποια αγωγή που κατά τη γνώμη του απευθύνεται σε κάτι «βαρύ», αφού αυτό θα σήμαινε πως θα έπρεπε να αποδεχτεί ότι το πρόβλημά του έχει σημαντική βαρύτητα-πιθανόν λοιπόν να τον απειλεί. Πολλοί άνθρωποι δεν διανοούνται να αποδεχτούν πως πάσχουν από καρκίνο, ενώ είναι προετοιμασμένοι να ακούσουν πως ο οργανισμός έχει παρουσιάσει μία ασαφή «φλεγμονή» που θα σημαίνει ταλαιπωρία μεν, δυνητική ίαση δε. Υποβαθμίζουν έτσι το πρόβλημα τους, με την ελπίδα πως θα είναι αντιμετωπίσιμο. Κάποιες φορές εναποθέτουν τη θεραπεία τους στους άλλους (συγγενείς και ιατρούς), κάποιες άλλες φορές όμως στο πλαίσιο της υποβάθμισης της βαρύτητας του προβλήματος το παραμελούν, με αποτέλεσμα αυτό να αφήνεται να εξελίσσεται.
Πολλές φορές, ένας εν δυνάμει ψυχικά ασθενής (αυτός που μέχρι πρότινος δεν έχει λάβει ποτέ υπηρεσίες ψυχικές υγείας) συνδυάζει την ανησυχητική-προβληματική εξωτερική εικόνα που μπορεί να παρουσιάζει ένας defacto ψυχικά ασθενής (που είναι αυτός που λαμβάνει φαρμακευτική αγωγή-σύμφωνα με το σκεπτικό του εν δυνάμει ασθενή) με την ψυχιατρική αγωγή. Δεν καταλαβαίνει όμως ότι αυτό που παρατηρεί ΔΕΝ είναι απαραίτητα το αποτέλεσμα της φαρμακευτικής αγωγής.
Οι παράγοντες που έχουν εδώ σημαντικό ρόλο είναι πολλοί. Τις περισσότερες φορές η εξωτερική εικόνα του ψυχικά ασθενούς είναι η εικόνα της ελλιπούς θεραπείας της ψυχικής νόσου. Είναι η εικόνα ενός ανθρώπου που τα συμπτώματα από τη ψυχική σφαίρα είναι υποθεραπευμένα. Που ζουν σε εξαιρετικά αρνητικά και τραυματικά περιβάλλοντα. Ή είναι η εικόνα ανθρώπων χρονίως πασχόντων που δεν έλαβαν ποτέ αγωγή ή που την έλαβαν με υστέρηση πολλών ετών, με αποτέλεσμα το πρόβλημά τους να έχει παγιωθεί. Εναλλακτικά, μπορεί να είναι εικόνα ανθρώπων που κάνουν κακή χρήση της αγωγής, που τη λαμβάνουν υποδοσολογημένα, περιστασιακά, χαοτικά, ή σε δόσεις πέραν του πρέποντος. Κάποιες φορές είναι η εικόνα ανθρώπων με πολλά και σημαντικά συνοδά οργανικά προβλήματα που επηρεάζουν λειτουργικά και δομικά τον εγκέφαλο με τρόπους που δεν γίνεται απλά να αναιρεθούν με τη χορήγηση κάποιου φαρμάκου. Ή τέλος είναι εικόνα ανθρώπων που λόγω κακής διαγνωστικής-θεραπευτικής επιλογής δεν έχουν λάβει τη βέλτιστη διάγνωση ή τη σωστή φαρμακευτική αγωγή (κάτι που φυσικά μπορεί να συμβεί σε οποιαδήποτε ιατρική ειδικότητα).
Κάποιες φορές, με βαριά καρδιά ομολογουμένως ένας ασθενής δέχεται να λάβει φαρμακευτική αγωγή με σημαντική όμως αρνητική προσδοκία. Αυτό το γεγονός έχει μεγάλη κλινική σημασία. Από τις κλινικές μελέτες, για την κυκλοφορία ενός φαρμάκου, αναγνωρίζεται το φαινόμενο του placebo (δηλ. του εικονικού φαρμάκου). Για να κυκλοφορήσει ένα φάρμακο, πρέπει να τεκμηριώσει καταρχάς την ασφάλειά του. Αφού αυτό γίνει, πρέπει έπειτα να τεκμηριώσει και την αποτελεσματικότητά του. Αυτό πολλές φορές γίνεται μέσω της σύγκρισής του με ένα άλλο καθιερωμένο φάρμακο της ίδιας κατηγορίας, πιο συχνά όμως με τη σύγκριση με ένα εικονικό φάρμακο. Ένα φάρμακο δηλαδή που δεν έχει δραστικό συστατικό, είναι μόνο ζάχαρη ή άμυλο ή κάποιο άλλο έκδοχο και έχει την ίδια όψη με το υπο εξέταση φάρμακο.
Για να κυκλοφορήσει λοιπόν το φάρμακο (το πραγματικό), πρέπει να παρουσιάζει σημαντική διαφορά στην αποτελεσματικότητα σε σχέση με το placebo. Μέχρι εδώ όλα είναι καλά και αναμενόμενα. Το «παράξενο» είναι όμως ότι βελτίωση (μικρότερη όμως) παρουσιάζει και ο ασθενής που παίρνει και το εικονικό φάρμακο (χωρίς να το ξέρει). Άρα, συμπεραίνουμε ότι στη βελτίωση του ρόλο παίζουν και άλλοι παράγοντες (προφανώς ψυχολογικοί). Η θετική του προσδοκία, (ότι πραγματικά θα βελτιωθεί με την αγωγή) τον οδηγούν τελικά σε βελτίωση (δεν ισχύει αυτό για όλες τις νόσους, βέβαια, ενώ η βελτίωση συνήθως είναι παροδική με το placebo).
Δυστυχώς όμως υπάρχει κάποιες φορές και η αντίθετη διαπίστωση. Ότι ο άνθρωπος που λαμβάνει αγωγή με αρνητική όμως προσδοκία, παρουσιάζει ενδεχομένως αυξημένες ανεπιθύμητες ενέργειες (φαινόμενο nocebo).
Ο ασθενής λοιπόν που λαμβάνει αγωγή, νιώθοντας όμως και αρνητικά γι’ αυτήν (λόγω στίγματος), ενδεχομένως να δημιουργεί για τον εαυτό του μερικές φορές μία κυρίαρχη αφήγηση που παίρνει τη μορφή αυτοεκπληρούμενης προφητείας, στην οποία έχει την τάση να αυτοεγκλωβίζεται .Συνήθως λαμβάνει την αγωγή απλά και μόνο επειδή του το λέει ο γιατρός ενώ ο ίδιος δεν πιστεύει ότι πραγματικά θα βοηθηθεί. Μπορεί λοιπόν μέσω του φαινομένου nocebo να παρουσιάζει περισσότερες ανεπιθύμητες ενέργειες ή να δίνει περισσότερη σημασία ακόμα και στην παραμικρή ενόχληση, με αποτέλεσμα να επιδεινώνεται η δυσφορία που έτσι κι αλλιώς βιώνει (λόγω του αυξημένου ψυχικού του φορτίου).
Κάποιες φορές, ο ασθενής για συστεμικούς λόγους αναγκάζεται να λαμβάνει αγωγή, χωρίς όμως να την αποδέχεται πλήρως. Μπορεί να του το «επιβάλλει» η οικογένειά του, το γεγονός ότι νοσηλεύεται για το πρόβλημά του, το γεγονός ότι βλέπει βελτίωση στην καθημερινότητά του. Αυτός ο ασθενής (ειδικά αν είναι νέος) πολλές φορές δυσκολεύεται να συντηρήσει τη λήψη της αγωγής, παρόλο που αναγνωρίζει την αξία της. Και εδώ το στίγμα έχει θεμελιώδη ρόλο. Τα ερωτήματα που διατυπώνει καίρια: «δεν μπορώ να βγω έξω και να πιώ ποτό με τους φίλους μου», «ποιος/ποια θα κάνει σχέση μαζί μου αν μάθει ότι παίρνω φάρμακα», «αυτό θα είναι το μέλλον μου», κ.ο.κ. Ο ασθενής αυτός εκείνη τη στιγμή βιώνει μία σημαντική ψυχική σύγκρουση. Αποδέχεται (έστω και μερικά) την ωφέλεια από τη βοήθεια που λαμβάνει, είναι όμως πολλές φορές έτοιμος να «θυσιαστεί» στο βωμό της γνώμης των άλλων, καταδικάζοντας πολλές φορές τον εαυτό του στην καταπίεση της στιγματοποίησης από ανθρώπους που έτσι κι αλλιώς μπορεί να τον απορρίψουν και να τον απομακρύνουν .
Η διόρθωση δυσπροσαρμοστικών αντιλήψεων είναι ένα σημαντικό κομμάτι της θεραπευτικής της ψυχικής νόσου. Ο άνθρωπος που νοσεί ψυχικά, πολλές φορές είναι απελπισμένος, μπερδεμένος και επιβαρυμένος. Έχει ανάγκη βοήθειας και συχνά γίνεται αντικείμενο εκμετάλλευσης και επικίνδυνων πρακτικών. Δεν είναι σπάνιες οι περιπτώσεις ακόμα και νεαρών ανθρώπων, που στο φόβο της στιγματοποίησης εμπιστεύονται εαυτούς σε απίθανους τύπους που τους χορηγούν «αυτοσχέδια» φάρμακα τα οποία φέρουν την υπόσχεση του «αποτελεσματικού» και του «φυσικού». Αυτές οι πρακτικές είτε δεν είναι αποτελεσματικές ή χειρότερα μπορεί και να έχουν επιβαρυντικά αποτελέσματα.
Είναι σημαντικό η θεραπευτική αντιμετώπιση να διεξάγεται με όρους συνεργασίας και είναι θεμελιώδους αξίας η ανάκτηση της εμπιστοσύνης στην (όποια) θεραπεία (φαρμακευτική ή άλλη). Αυτής που έχει χαθεί από τον ψυχικά πάσχοντα και που εμπεριέχει την ανησυχία του για το αν θα γίνει αντικείμενο εκμετάλλευσης, για το αν πρόβλημά του θα γίνει σεβαστό, για το αν θα του στερηθεί η αξιοπρέπειά του και για το αν θα στιγματοποιηθεί. Και το κυριότερο για τους όρους της εκπλήρωσης της επιθυμίας του, να βρει βοήθεια και ανακούφιση.-
Πολλοί από εμάς έχουν ακούσει για τις εμπειρίες εκτός σώματος. Εμπειρίες δηλαδή κατά τις οποίες η συνείδηση του ατόμου μπορεί να υπάρξει και να ταξιδέψει εκτός σώματος. Κάποιοι ίσως να έχουν βιώσει μία τέτοια εμπειρία. Ερευνητές από το Ινστιτούτο Karolinska στη Σουηδία (ένα ιδιαίτερα σημαντικό παγκόσμιο ερευνητικό κέντρο) αποκαλύπτουν πως δημιούργησαν την ψευδαίσθηση μίας τέτοιας εμπειρίας σε υγιείς συμμετέχοντες σε μελέτη με αυτό το αντικείμενο.
